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どうなさいましたか? [checkbox q1 use_label_element "歯が痛い(しみる・ズキズキ痛い・噛むと痛い・腫れた・その他)" "口臭が気になる" "歯ぐきから血が出る" "つめものが、はずれた" "入れ歯が合わない/入れ歯を入れたい" "歯石をとりたい" "検診してほしい" "その他"][text q1_text placeholder "その他の内容をお書き下さい"]
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診療についてご希望があれば [text month] 月 [text day] 日に [text event] を
控えている。 [checkbox q3 use_label_element "一度にたくさん治療し、来院回数を少なくしてほしい。" "極端に“こわがり”なので優しくしてほしい。" "痛いところ、困っているところ全体を治してほしい。" "痛いところ、困っているところが終わったらクリーニングを受けたい。" "自分の歯についてカウンセリング(相談)の時間を設けてほしい。" "歯ブラシの仕方を教えてほしい。"]
現在の健康状態 [radio q4 default:1 use_label_element "良好" "普通" "不良" "妊娠中"] "不良"を選択された方は理由をお教え下さい。
薬を飲んでいますか? [radio q5 default:1 use_label_element "はい" "いいえ"] "はい"を選択された方は薬の名前・種類をお教え下さい。
当院をお知りになった理由は [checkbox q6 use_label_element "知人・家族からの紹介" "看板をみて" "建物をみて" "タウンページをみて" "広告をみて" "ホームページをみて" "その他"][text q6_text placeholder "その他の内容をお書き下さい"]
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